CONTOH BORANG PERSERUJUAN TERMAKLUM KAUNSELING

 BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM

Pengenalan :

 

Saya………………………………………… merupakan Kaunselor Pelatih dari Universiti Sultan Azlan Shah,  Perak. Di samping itu saya bertanggungjawab ke atas perlaksanaan kaunseling juga melaksanakan aktiviti yang bersesuaian dengannya.

 

Matlamat Sesi :

 

Dengan persetujuan anda sebagai klien, kita akan berbincang menetapkan matlamat sesi. Oleh itu kerjasama anda adalah diperlukan.

 

Tanggungjawab Kaunselor :

 

Dalam sesi individu / kelompok ini, saya berperanan sebagai kaunselor kepada anda dalam menangani isu dan masalah yang dihadapi dengan menghormati digniti diri, nilai dan keupayaan anda. Kegagalan klien untuk menghadiri sesi selama beberapa kali boleh menyebabkan saya membuat penamatan sesi dan/atau merujuk kepada kaunselor lain. Sekiranya isu yang dibawa di luar keupayaan (competence) saya sebagai seorang kaunselor, maka, saya boleh merujuk anda kepada kaunselor lain dengan persetujuan anda sebagai klien. Sekiranya saya perlu merakam sesi yang dijalankan maka saya perlu untuk meminta persetujuan daripada pihak anda.

 

 

Tanggunggjawab dan Hak Anda Sebagai Klien :

 

Untuk memastikan keberkesanan sesi, adalah penting bagi anda:

i. Menghadiri sesi seperti yang ditetapkan dengan persetujuan bersama;

ii. Memberi kerjasama semasa sesi dijalankan;

iii. Berusaha dengan bersungguh-sungguh untuk mengatasi isu yang dikemukakan;

iv. Jika anda tidak dapat menghadiri sesi, sila maklum kepada saya sebelum temujanji diadakan;

v. Anda juga berhak untuk menarik diri daripada sesi dan/atau merujuk kepada kaunselor lain sekiranya anda tidak berasa selesa dengan saya; dan

vi. Anda mempunyai hak untuk mengetahui segala maklumat sesi yang telah direkodkan atau/dan didokumentasikan.

 

 

Kerahsiaan dan limitasi kerahsiaan :

 

Semua perbincangan dalam sesi adalah dirahsiakan. Saya menjamin kerahsiaan dan anda juga bertanggungjawab menjaga kerahsiaan tersebut. Terdapat beberapa limitasi mengenai isu kerahsiaan ini, yang memerlukan saya melaporkan kepada pihak berkenaan seperti:

i. Jika maklumat yang dikongsi akan/boleh membahayakan diri anda misalnya anda mencederakan diri sendiri atau orang lain atau sebarang perlakuan berbahaya yang menunjukkan anda tidak dapat mengawal diri sendiri;

ii. Jika anda terlibat dalam penderaan kanak-kanak, orang tua, orang kelainan upaya atau pasangan anda;

iii. Jika syarikat insurans memerlukan rekod sesi untuk membuat perkhidmatan dan menentukan ganti rugi; dan

iv. Sebagai sebahagian daripada proses penyeliaan, saya mungkin membincangkan rekod sesi klien dengan penyelia akademik/ penyelia agensi saya.

Sekiranya saya diwaran (subpoenae) dari mahkamah, maka saya boleh menceritakan isu yang kita bincangkan bersama apabila disoal.  

 

Terima kasih kerana membaca persetujuan termaklum ini. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan, sila berhubung dengan saya.

 

Pengakuan Kaunselor :

 

Nama :

Tandatangan :

 

Tarikh :

 

Persetujuan Klien :

 

Saya telah membaca dokumen ini, berbincang dengan .................................................................................... memahami kandungan dan bersetuju untuk menghadiri sesi ini.

 

Nama klien :

 

Tandatangan :

 

Tarikh :